主體 違規(guī)情況 處罰依據(jù) 處罰下達(dá)單位 處罰下達(dá)時(shí)間 處罰決定書文號(hào) 處罰類別 具體處罰內(nèi)容 違規(guī)細(xì)節(jié)
唐山市工人醫(yī)院 違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十條款規(guī)定 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十條款 唐山市衛(wèi)生健康委員會(huì) 2025年2月17日 唐衛(wèi)醫(yī)罰決字﹝2025﹞第F009號(hào) 警告、罰款 1. 給予警告；2. 罰款人民幣貳萬(wàn)元 1. 患者XXX 2023年7月2日8:10的《病程記錄》與2023年7月2日《出院記錄》書寫未按規(guī)定執(zhí)行，存在關(guān)鍵信息遺漏、表述不清或時(shí)間順序混亂等情況；2. 2023年6月27日為患者XXX申請(qǐng)呼吸與危重癥一科病區(qū)會(huì)診，但病歷中無(wú)對(duì)應(yīng)醫(yī)囑；3. 患者XXX第5次住院病歷的病程記錄中，存在部分缺失情況（原文未詳細(xì)說(shuō)明缺失內(nèi)容）

術(shù)語(yǔ)解釋： 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》是為了預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全而制定的法規(guī)。其中第十條款規(guī)定可能涉及到醫(yī)療過(guò)程中的病歷書寫、信息記錄等相關(guān)規(guī)范內(nèi)容，醫(yī)院違反此規(guī)定，意味著在醫(yī)療文書管理等方面沒(méi)有達(dá)到法規(guī)要求。 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

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